烟台市异地居住就医登记备案表

姓名

性别

身份证号

起始日期

联系电话

异地居住地

省                      市

备案人员应阅知的重要事项：

1.参保人员自参保地医疗保险经办机构确认异地居住就医登记备案之日起，一年内不得变更或注销。一年后异地居住就医登记备案信息需变更的，应重新填报《烟台市异地居住就医登记备案表》；需注销的应填写《烟台市异地居住登记备案注销申请》；备案信息不变更的备案日期自动延续。

2.住院治疗：异地居住人员原则上应选择居住地全国联网结算的定点医院，（可以登陆网页查询：http://si.12333.gov.cn）。

3.全国联网异地就医执行就医地的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地报销政策。

4.社保卡作为目前全国联网直接结算的唯一凭证，请务必保证所持社保卡处于正常激活状态。

5.门诊治疗：异地居住人员需慢性病门诊、普通门诊治疗的，应在居住地医疗保险协议管理的定点医院中选择1-3家作为本人门诊就诊医院。

门诊定点医院：

医院全称：                                级别         ；

医院全称：                                级别         ；

医院全称：                                级别         。

6.参保人员未联网结算返回参保地报销的，住院报销需提供加盖医院业务专章的住院病历复印件、原始票据、费用明细单；慢性病门诊报销需提供异地定点医院的原始票据、处方、检查检验报告单等。

7.参保人员提供的报销凭证应真实、有效，对弄虚作假、骗取医保基金行为的，将依据法律法规追究涉事人相关责任，情节严重的移交司法部门处理。

   本人（代办人）：                   

                                           年    月    日

参保地医疗保险

经办机构意见

                       （盖章）

                            年    月    日